一日的行程，我留意到澳门街头卫生保健一二，虽然时间短暂无法认识它们的背景，记录下来也可为以后收集澳门卫生保健资料留下基础。
在 Avenida Almeida Ribeiro 落车，面向东面可见到数米远外有万记香烟户外广告，这让鸦打医生不解。经过全球烟草控制的共同努力，我以为香烟在各种广告媒介中已经销声匿迹，即使在效果强差人意的中国内地也完全配合了这个行动，户外烟草广告再次出现真实令人诧异。我不是眼花，就在 Catedral de São Paulo 临街旺铺之中，我又见到了伍记烟叶的灯箱广告，约莫2米高、1米阔。
这两件室外烟草广告没有足够醒目的健康警示语句，至少我见不到中文字符提示烟草危害。对这个景象的疑问，和街上多人吞云吐雾，我只能认为澳门卫生当局的烟草控制不力，仅仅在效果上好过内地那么一点点。
镜湖医院在澳门颇为出名，沈殿霞生前曾病危并在那里救治过。我在炮台山向北望去，镜湖医院楼梯通红、外表陈旧，甚至连不如珠三角的镇医院楼体般豪华。他们历任的院长，或者是医院董事会成员，如果到内地医院任职，一定会被批评「改革力度不够大」。
户外香烟广告为什么可以在澳门街头存在？镜湖医院的业绩是怎样的？没有澳门卫生资讯在网上流传、没有Macao医生博客，想认识澳门卫生保健只能依赖自己，就象上次鸦打医生到卫生教育展览及资料中心体验一样。
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齐齐哈尔第二制药有限公司生产的“亮菌甲素注射液”，把中山大学第三附属医院拖入了诉讼泥潭，让中山三院感到忿忿不平：
假亮菌甲素是省卫生厅统一招标的，同一规格药物的唯一中标药品，医院在采购药品上面没有自主权。中山三院在药品的使用和采购上都没有过错，不应该承担责任
卫生部门与其玩口水战，不如借此一刀将药品供应从医院里面全部切走。医院不直接经营药品，好处坏处，很快就知。
- 在组织类型上，医院为服务提供型，药厂为产品生产型，药品销售终端的主要渠道在医院，两种性质完全不同的产品同时在医疗机构出现，令管理水平落后的医院更加为难。
- 医务人员不能以服务的收入回归自我价值，本来就是一种屈就，长期迷恋药品加成带来的收益，本质就是为药厂打工，更不能让医疗买家相信医生未在药品利润中染指。
- 医药一天不分家，医院管理的质量风险一天就依赖于不受自己品质控制的药品。
卫生部大可借齐二药亮菌甲素假药事件，一举将药品利益全部从医院剥离，方有壮士断腕的决心重整卫生筹资的正当渠道，让医生或护士真正从健康服务之中回归。
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发达国家的卫生服务体系中，居民如果没有得到社区医生的转诊书，就不能直接前往专科医院、享受卫生保健费用的保偿。中国的卫生服务没有这样的引导机制或是约束机制，消费者可以完全自由的挑选医疗机构；有些地区的社会医疗保障体制，垄断性的把绝大多数居民捆绑到个别医院上，让他们完全没有选择的余地。两种医疗消费行为下，社区健康服务的资源利用率低下，反之政府和社会认为社区健康服务没有发展的必要。
东部大城市里面的社区健康服务，机构普及率高一些，服务覆盖的居民多一些。但城市居民产生健康消费需要时，社区健康服务中心也不是首选解决的场所，结合到政府对社区卫生服务补偿额度低于对医疗服务的补偿，两者是社区健康服务提供者自信心低于一般医务人员，也是社区卫生服务人员稳定性差的一部分原因。
我在社区健康服务一线这些年来的经历表明，社区健康服务与医疗服务竞争的关键在于培养居民的粘度。竞争，不在于医院院长担心的经济效益重新分配，而在于Healthcare Service本应拥有更高的卫生服务利用率。
社区健康服务粘度高，在于刚性强
这个刚性强，来源于各地卫生行政主管部门，剥离了妇女保健、儿童保健、疾病控制、慢性非传染性疾病专业机构的垄断利益，将这些公众的、基本的预防、保健需求拨予社区，使社区健康服务中心承担起产后访视、计划生育、孕期指导、儿童保健、预防接种的功能。以往社区居民需要在医院多次往返、长时间排队的消费方式，改为在居住社区之内就可以解决。这充分照顾了居民在健康消费之中对便利性的要求。
社区健康服务粘度高，在于长期性
社区健康服务长期性，不是某一个管事的政府官员头脑发热，说一说就算的。而是社区健康服务一旦进入社区、举办了社康中心，就不随意关闭。一个人，从出生到婴儿、儿童、青少年、成年、老年、死亡，整个过程都是社区健康服务的对像；一个人，从出生、学龄前期、学龄期、青少年期、就业、退休空巢，终生也是社区健康服务的对像。而医院门诊，一旦病人治愈、病情好转，就不再是医生的工作了。相比这下，社区医生，可以伴随居民数年或上十年，更容易建立合作的感情。
社区健康服务粘度高，在于全面性
当然，和各种教科书说的一样，无论是男性还是女性、是老人还是小孩、健康人还是病人、看起来健康还是真正生病的人，他们全部都是社区健康服务中心的照顾对象，尽管他们中有些人认为自己不需要健康服务。Community Healthcare，包涵了预防、保健、康复、医疗四个大类，计划免疫、健康教育、儿童保健、妇女保健、产后访视、孕期指导、家庭访视、家庭病床、疾病诊疗等十余个卫生服务项目，有能力解决一个人主要碰得上的健康问题和需求。
很显然，本日志是写给卫生保健的经营者和提供者看的。社区健康服务的其他特点和优点在全科医学教材上都可以找的到。最后的问题，Community Healthcare Viscosity有什么用？有用之处在于：
- 易于为居民评价。社区健康服务，目前毫无疑问是一种公共服务，其评价不宜使用经济指标，而应当使用社会效果指标对它所提供的服务进行总结。社区卫生服务粘度高，代表居民使用程度高，对它的评价就越发准确。
- 利于开发增值服务。大城市之中，居民人年均可支配收入已逼近3万元，然而用于健康方面的投资只是占很小的比例。在培养出高的粘度时，口腔保健、儿童智力干预等增值服务就有很好的投资回收前景。
不过，我仍然要指出，粘度培育与经济管理之间的平衡，仍需要社区卫生服务经营者根据管理战略制定具体的目标与实施计划。
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卫生保健如果和商业挂上钩，我想不少人会骂出「奸商」、「白皮狼」等普通医生、护士觉得不堪入耳的名词。然而，无论是盈利性的医疗机构，或者是非盈利的公共卫生提供者，商业的概念一定要引入经营者，也包括一个普通员工的头脑中。卫生保健商业，事关卫生服务机构的成本、利润、生存、发展或竞争。即使是公立医院，在中国的今天或者是明天，成本与营运是交给审计和社会监督的唯一答案。
鸦打我在卫生保健网志中反复讲卫生服务的经营，无非是拾人牙慧，力求将Management和Administration区分开来，而在10年前，要在医院中把控制型的管理转变成开发型的经营，是不可想像的。现在，经营已经成为了民营医疗机构的主要活动，而公立医院、或者是一些预防保健、疾病控制单位中，经营活动任是凤毛麟角。
因此，把经营概念介绍给卫生服务管理者，甚至一名普通的员工，还有许多艰巨的事情要完成。有许多商业运作的咨询公司、管理公司可以为医疗机构提供收费建议，而我这里，提供的却是免费的资源。这个博客的读者，最多也就是付出点击右边Google Adsense、或者支付宝馈赠的链接和图标，如果他们愿意的话。
我所认为重要的卫生保健商业书目，几乎都是来自于国外的资源，它们分别是：
- Evidence-based Healthcare，英国的一个教材，中山大学公共卫生学院方积乾正在组织翻译或编写，市场上没有流通。需要的朋友可与中山大学北校区（可怜的中山医科大学）教材科联系购买。此书向卫生服务决策者、提供者和购买者介绍如何实施卫生服务决策，无论是政策制定还是方案选择。大量的章节是关于卫生或健康信息的检索（对不起，不是夜间电台或者电灯杆上的广告，而是难以被医学基础研究和实践所能否定的事实，虽然这个数据库对普通的医生或护士也是很枯燥的）、完全随机对照等流行病学方法。
- 管理学，Management，现在是第7版，人民大学出版社。对于卫生保健经营入门者是一本好书，翻译之后符合汉语习惯，绝对没有生涩难懂，个中引入了数个卫生保健服务或产品制造的商业案例供读者思考。
- 卫生管理学，又是一名Stephen写的，翻译过程中邀请了不少国内的卫生保健经营者参与，较为适用于卫生机构的实务，不过字里句间不是太通畅
卫生保健资讯更新极快，更好的资源还是要看第一手材料。以上的书目，只是为大家开一扇窗。
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